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天津市全民意外伤害附加保险政策解答
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天津市实施全民意外伤害附加保险制度,适用于参加基本医保的全体城镇职工和城乡居民,5月3日起受理申报

  从天津市人力资源和社会保障局获悉,日前,本市出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》,从2011年1月1日开始,本市实施惠及全民的基本医疗保险意外伤害附加保险制度。建立全民意外伤害附加保险制度,是本市2011年“20项民心工程”之一,是完善本市医疗保险制度体系,降低家庭和社会意外伤害风险,改善民生实惠百姓的一项重大举措。

  《暂行规定》要求,本市基本医疗保险意外伤害附加保险适用于本市全体城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,只要每年依法参加了本市城镇职工或城乡居民基本医疗保险,参保人都可以自然获得当年本市基本医疗保险意外伤害附加保险,政府替参保人缴纳保险费用。参保人因突发性、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的,将按照《暂行规定》给予理赔。

  据介绍,本市基本医疗保险意外伤害附加保险制度的保障范围主要包括参保人的意外医疗、意外伤残和意外身故。保险给付标准分别为:参保人因意外伤害发生的医疗费用,6000元以下的,给付70%,超过6000元的,由基本医疗保险基金按照规定标准支付;因意外导致残疾的,按照身体伤残鉴定等级给付20000元至35000元;因意外导致身故的,合法受益人可以一次性领取50000元补偿。

  自2011年5月3日起,市意外伤害附加保险服务中心所属各服务网点将开始受理意外伤害申报。意外事故发生后,参保人可以通过拨打服务电话或到服务网点进行申报。申报时,参保人需填写给付申请书并提交规定的材料。市意外伤害附加保险服务中心申报服务电话为:4006596196,各服务网点地址、电话以及申报需提供材料等具体情况,市民可通过拨打申报服务电话查询。
 

基本医疗保险意外伤害附加保险

适用对象:本市全体城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,只要每年依法参加了本市城镇职工或城乡居民基本医疗保险,都可以自然获得当年本市基本医疗保险意外伤害附加保险

参保费用:由政府替参保人缴纳保险费用

给付范围:参保人的意外医疗、意外伤残和意外身故

给付标准:参保人因意外伤害发生的医疗费用,6000元以下的,给付70%,超过6000元的,由基本医疗保险基金按照规定标准支付;因意外导致残疾的,按照身体伤残鉴定等级给付20000元至35000元;因意外导致身故的,合法受益人可以一次性领取50000元补偿

申报时间:5月3日开始

申报方式:市意外伤害附加保险服务中心申报服务电话为:4006596196,各服务网点地址、电话以及申报需提供材料等具体情况,市民可通过拨打申报服务电话查询

市人社局负责人接受本报专访

详解新规关注热点

从市人力资源和社会保障局获悉,日前,本市出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》,从2011年1月1日开始,本市实施惠及全民的基本医疗保险意外伤害附加保险制度。建立全民意外伤害附加保险制度,是本市2011年“20项民心工程”之一,是完善本市医疗保险制度体系,降低家庭和社会意外伤害风险,改善民生实惠百姓的一项重大举措。

《暂行规定》要求,本市基本医疗保险意外伤害附加保险适用于本市全体城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,只要每年依法参加了本市城镇职工或城乡居民基本医疗保险,参保人都可以自然获得当年本市基本医疗保险意外伤害附加保险,政府替参保人缴纳保险费用。参保人因突发性、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的,将按照《暂行规定》给予理赔。

市人社局负责人介绍,在本市基本医疗保险制度已经实现全覆盖的背景下,全民意外伤害附加保险制度的实施,将为保障本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到及时救助救治,保障生命健康安全,有效减轻意外伤害个人及家庭负担,促进家庭和谐和社会安定起到积极作用。全民意外伤害附加保险制度的实施,为所有医保参保人再添一层“安全网”。

据介绍,本市基本医疗保险意外伤害附加保险制度的保障范围主要包括参保人的意外医疗、意外伤残和意外身故。保险给付标准分别为:参保人因意外伤害发生的医疗费用,6000元以下的,给付70%,超过6000元的,由基本医疗保险基金按照规定标准支付;因意外导致残疾的,按照身体伤残鉴定等级给付20000元至35000元;因意外导致身故的,合法受益人可以一次性领取50000元补偿。

自2011年5月3日起,市意外伤害附加保险服务中心所属各服务网点将开始受理意外伤害申报。意外事故发生后,参保人可以通过拨打服务电话或到服务网点进行申报。申报时,参保人需填写给付申请书并提交规定的材料。市意外伤害附加保险服务中心申报服务电话为:4006596196,各服务网点地址、电话以及申报需提供材料等具体情况,市民可通过拨打申报服务电话查询。

关注1

保险由政府买个人不需缴费

快报:什么是意外伤害附加保险制度?

市人社局:基本医疗保险意外伤害附加保险制度是根据市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》(津政发〔2010〕52号)以及市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》(津人社局发【2011】27号)的有关规定建立的一项惠及全体基本医疗保险参保人、保障其发生意外伤害后得到救治救助的补充保险制度。参保人发生意外伤害后,根据不同情况,将给予意外伤害医疗、意外伤残、意外死亡给付待遇,以此降低参保人、参保人家庭和社会意外伤害风险,促进家庭和社会的和谐稳定。

快报:什么是意外伤害?

市人社局:意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等自然灾害导致的伤害除外。

快报:如何参加意外伤害附加保险?

市人社局:凡参加本市基本医疗保险的全体职工、退休人员和城乡居民,由政府为其建立意外伤害附加保险,个人不缴费。

关注2

专设服务中心公布受理电话

快报:意外伤害附加保险与基本医疗保险有哪些区别?

市人社局:主要是保障范围不同。意外伤害附加保险主要保障意外伤害风险,为参保人提供意外伤害医疗费用给付,并对意外伤残和意外死亡者提供补偿。基本医疗保险则主要对参保人员因发生疾病产生的医疗费用进行补偿。

另外,参保人在意外伤害治疗过程中同时治疗其他疾病的,意外伤害医疗费用由意外伤害险资金给付,疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付。

快报:意外伤害附加保险的待遇享受期是如何规定的?

市人社局:按照自然年度计算,从1月1日至12月31日,在此期间参保人发生意外伤害事故,可以按规定申请意外伤害保险给付。由于今年本市意外伤害附加保险制度刚刚建立,自2011年5月3日起,市意外伤害附加保险服务中心所属各服务网点将开始受理意外伤害申报。如果参保人自2011年1月1日以来发生了意外伤害事故,可以自2011年5月3日起,向市意外伤害附加保险服务中心所属各服务网点申报意外伤害各项给付。

快报:意外伤害附加保险给付范围及对象包括哪些?

市人社局:对意外伤害者,向参保人给付;对意外伤残者,向参保人给付;对意外死亡者,向参保人的合法受益人给付。

快报:意外伤害附加保险制度管理和经办有哪些规定?

市人社局:意外伤害附加保险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度。设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心,负责意外伤害附加保险的统一经办。市意外伤害附加保险服务中心设立电话咨询服务部门,随时受理报案和业务咨询(服务电话:4006596196)。服务中心在各区县社保分支机构,相关街道、乡镇设立服务网点。各服务网点受理参保人意外伤害给付申报。

关注3

发生意外按三项标准给付

快报:参保人意外伤害附加保险给付标准是多少?

市人社局:2011年度,意外伤害附加保险各项给付标准为:

(一)意外伤害:参保人发生的6000元以下的医疗费用,给付比例为70%。超过6000元的住院医疗费用,由基本医疗保险基金按照规定标准支付。

(二)意外伤残:参保人因意外导致身体残疾的,给予一次性给付,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,给付20000元;伤残等级为3级的,给付25000元;伤残等级为2级的,给付30000元;伤残等级为1级的,给付35000元。

(三)意外死亡:参保人因意外导致死亡的,对其合法受益人一次性补助50000元。

关注4

发生事故需在5日之内报案

快报:参保人发生意外伤害事故后,如何办理报案?

市人社局:意外伤害事故发生后,参保人在5日内通过拨打服务电话(4006596196)或到服务网点现场办理等方式报案,报告事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的,其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的,受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验,调取直接证据材料。

快报:参保人怎样就医?

市人社局:参保人因意外伤害施行门诊、住院治疗,应持社会保障卡,到定点医疗机构或者定点零售药店就医购药。具体名单可通过拨打12333劳动保障咨询服务电话或4006596196服务电话查询。

快报:参保人发生意外伤害如何理赔?

市人社局:参保人治疗终结或意外死亡后,参保人或合法受益人持相关材料向服务网点申请理赔并提供规定的理赔材料,由受托保险公司一次性支付应当给付的全部费用。

快报:申报需要哪些材料?

市人社局:意外医疗给付需要:事故者身份证明;门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书;医疗费用票据原件、费用清单及处方;有关部门出具的意外事故证明;转账支付授权书。意外伤残给付需要:事故者身份证明;门诊病历复印件或住院病历复印件;有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告;有关部门出具的意外事故证明;转账支付授权书。意外死亡给付需要:事故者身份证明;门诊病历复印件或住院病历复印件;注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书;有关部门出具的意外事故证明;合法受益人身份证明;合法受益人与事故者关系证明;转账支付授权书。

关注5

发生10类情况不予支付保险

快报:哪些情况意外伤害附加保险不予支付?

市人社局:下列情况不属于意外伤害附加保险支付范围:有隐瞒、欺诈行为的;自伤、自残、自杀的;合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外,以及非因意外伤害导致流产的;因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;赔偿责任应当由第三人承担的;补偿责任应当由工伤保险基金承担的;在境外发生意外伤害医疗费用的。

快报:参保人意外伤害的用药、诊疗项目和服务设施的支付范围和标准如何规定?

市人社局:参保人意外伤害药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的支付范围和标准参照基本医疗保险的有关规定执行。超出目录范围的医疗费用不予支付。

快报:参保人意外伤残鉴定如何办理?

市人社局:天津市的伤残鉴定机构主要是天津医科大学法医鉴定中心、天平法医鉴定中心。残疾等级标准按照中国保监会《关于继续使用的通知》(保监发[1999] 237号)有关规定执行。

快报:参保人异地意外伤害医疗费用可以报销吗?

市人社局:可以,主要是以下两种情况:临时外出期间因急症发生的住院医疗费用;因病情需要转往外埠住院治疗的医疗费用。

快报:参保人如何办理转外埠住院登记手续?

市人社局:因病情需要转往外埠住院治疗的,其转出医院应为规定的转诊转院责任医院。参保人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料,经受托保险公司同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。未办理登记手续的参保人医疗费用不予支付。

关注6

两年未提申请视为自动放弃

快报:参保人申请意外伤害给付时效如何规定?

 

 

市人社局:参保人发生意外伤害事故,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

快报:参保人同时参加同类商业保险如何规定?

市人社局:参保人同时参加其他同类商业保险的,先由意外伤害保险资金给付,再由相关商业保险公司按照保险合同(协议)约定给付。

快报:参保人或受益人与受托保险公司发生争议如何处理?

市人社局:参保人或合法受益人与受托保险公司因伤残鉴定结论、居民死亡原因认定发生争议的,可以向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉讼。记者 侯砚

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