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工伤认定申请表(官方标准版)
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 编号:

  工 伤 认 定 申 请 表

  申请人:

  受伤害职工:

  申请人与受伤害职工关系:

  填表日期: 年 月 日

职工姓名

 

性别

 

出生日期

     

身份证号码

 

联系电话

 

家庭地址

 

邮政编码

 

工作单位

 

联系电话

 

单位地址

 

邮政编码

 

职业、工种或工作岗位

 

参加工作时间

 

事故时间、地点及主要原因

 

 

 

 

诊断时间

 

受伤害部位

 

职业病名称

 

接触职业病

危害岗位

 

接触职业病

危害时间

 

受伤害经过简述(可附页)

 

 

申请事项:

 

 

 

 

申请人签字:

 

                                                   年    月   

 

用人单位意见:

 

 

 

 

经办人签字

(公章)

 

                                                     月   

 

 

经办人签字: 

 

 

      月            

 

                                 负责人签字:

          

(公章)

 

 

     月            

 

 

备注:

 

  填表说明:

  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

  2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

  3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

  4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

  5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

  6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

  有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

  (一)职工死亡的,提交死亡证明;

  (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

  (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

  (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

  (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

  (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

  (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

  7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

  8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

  9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

  10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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