申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职务或职业、单位或地址。

　　申请人因_______________一案，不服__________人民检察院于____年__月__日所作出的________字第_______________号不起诉决定书，特提出申请。

　　请求事项：_________________________________________________________________ 

　　事实和理由：_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
　　此致
　　______________人民检察院

　　申请人： 
　　年 月 日

　　附：

　　1．原_____________收抄件一份
　　2．书证___________份（名称）
　　3．物证___________件（名称）
　　4．证人__位：____________ 、___________ 、________________