申诉人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿ 民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿

    

    申诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，对＿＿＿＿＿人民法院＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（＿＿＿＿）字第＿＿＿＿号刑事判决（裁定），提出申诉。

 

    请求事项：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

 

    事实与理由：

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    此致 

     __________人民法院 

    

　　                                      申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 

　　                                              ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 

附：1、原审判决书（裁定书）：＿＿＿＿份

    2、证据材料：__________份